参加キャンプの選択必須
—以下から選択してください—静岡・御殿場デイキャンプ（7/22-7/24）東京・調布デイキャンプ（8/10-8/11）

プラン（通い／宿泊）必須
—以下から選択してください—通い宿泊
※新横浜イブニングキャンプは通いプランのみとなります。

参加者のお名前（漢字）必須
　

参加者のお名前（カタカナ）必須
　

参加者のお名前（ローマ字）必須
　
半角大文字でご記入ください。記載頂いたお名前（英字）でトレーニングシャツおよび修了証をご準備いたします。キャンプ参加特典のトレーニングシャツにはこちらに記載いただいたファーストネーム（記入欄「名」）をプリントしてお渡しいたします。

性別必須
—以下から選択してください—男性女性

生年月日必須
西暦 —以下から選択してください—201120122013201420152016201720182019 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
※グループ編成に関わりますので、お間違いないようご確認ください。

学年必須
—以下から選択してください—年長小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生
※グループ編成に関わりますので、お間違いないようご確認ください。
※新横浜会場は年長〜小学4年生までが対象となります。

バルサアカデミー（スクール）の所属必須
—以下から選択してください—所属していない葛飾校横浜校愛知校奈良校三重サテライト校福岡校熊本サテライト校福岡伊都サテライト校広島校福山サテライト校
※バルサアカデミーのアカデミー生の方は所属校を選択ください。

所属チーム・スクール

サッカー経験必須
0123456789101112131415 年　01234567891011 ヶ月

週のサッカー活動回数必須
—以下から選択してください—週1回週2回週3回週4回それ以上定期的な活動はしていない

身長（小数点以下は不要）必須
cm

体重（小数点以下は不要）必須
kg

選抜歴

グループ分けの参考とさせていただくため、トレセン活動などの選抜歴がある場合はご記入ください。

過去にバルサアカデミーキャンプに参加したことはありますか？必須
—以下から選択してください—今回が初参加2回目3回目4回目以上

言語 ※複数選択可能　必須
日常会話が可能な言語を以下から選択してください。
日本語英語中国語スペイン語その他その他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

キットのサイズ 必須
—以下から選択してください—130140150160紳士S紳士M紳士L
※お申込み後にサイズ変更はできませんので、上記サイズ表を必ずご確認ください。

平熱（℃）必須
度

血液型必須
—以下から選択してください—ABOAB不明 型　 RH +RH -不明
※分からない場合は「不明」を選択ください。

普段の健康状態 ※複数選択可能　必須
お子様の健康状態に合致する症状がありましたら以下から選択してください。
頭痛が多いよく熱を出す下痢をしやすい歯痛をおこしやすい風邪をひきやすい鼻血が出やすい夜尿症その他合致する症状なしその他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

食物アレルギーの有無必須
—以下から選択してください—なしあり
食物アレルギーをお持ちの場合は別途「アレルギー調査票≪WEBフォーム≫」をご提出ください。

Japan

健康状態に関するその他留意事項
食物アレルギー以外のアレルギー、現在治療中の病気、常備薬、副作用がおこる薬などがある場合はご記入ください。

保護者のお名前必須
　

保護者のお名前（フリガナ）必須
　

続柄必須

ご自宅の住所必須
郵便番号

都道府県

市区町村・番地・建物名

メールアドレス必須
お間違えの無いようにお確かめください。 あらかじめ info@barcaacademycampsjapan.jp からのメールが受信できるよう設定ください。

電話番号必須

緊急連絡先必須

割引種別
—以下から選択してください—友達紹介割引兄弟割引キット割引川崎市民割引その他割引割引該当なし
友達紹介割引・兄弟割引をご利用される方はお友達または兄弟の氏名をご記入ください。尚、友達紹介割引のお友達は初めてバルサアカデミーキャンプに参加される方限定となります。キット割引（5000円）をご選択された場合、キャンプ会場でシャツ、パンツ、ソックス、ジッムサックはご用意いたしませんので、忘れずにお持ちください。※ガールズキャンプで配布された赤いキットではご参加いただけないのでご注意ください。お友達・兄弟のお名前／その他割引名（友達紹介・兄弟割引・その他割引を適用する場合）※友達紹介割引、兄弟割引の申請は、双方2日以内で『お申し込み手続き』と『保護者同意書のご提出』をお願いします。
※各種割引は『保護者同意書』ご提出時に申請してください。それ以降に発生する各種手数料はお客様負担となりますので、予めご了承ください。
※お支払い方法で「銀行振り込み」をご選択いただいている場合、事務局より割引後のメールをご案内いたしますので「その他」を選択する必要はございません。

宿泊時留意事項

申込動機必須 ※複数選択可能
今回のキャンプに参加いただく動機を教えてください。
MVPになりたい将来プロを目指している将来海外でプレーしたい意識の高い仲間とサッカーをしたい新しい仲間と普段とは異なる環境でサッカーをしたい過去のキャンプに参加してよかったから友達から誘われたためレベルアップのため今後のセレクションに合格するため本人の強い希望現在の自分のレベル確認FCバルセロナもしくはFCバルセロナの選手が好きFCバルセロナのサッカーを学びたい宿泊プランで自立するきっかけにしたいバルサアカデミー（スクール）の入会を検討しているその他
その他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

申込経由必須 ※複数選択可能
今回のキャンプ募集のホームページ（公式HP）にアクセスされたきっかけを詳しくご記入下さい。
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その他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

参加要項への同意必須
参加要項を必ずご確認の上、「同意する」をご選択ください。
内容に同意します。

その他ご連絡事項

※確認画面は表示されずすぐに送信されます。自動返信メールが届きますので、ご確認ください。

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